ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«___» ____________ 20__ г. с ___________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
__________________________________ «___» ______________ 200__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. _____ мин.
Осмотр окончен в ____ час. _____ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ____________________________
(фамилия, инициалы работодателя –
физического лица либо наименование организации)
от «___» ____________ 20___ г. № ______________________________________ ,
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, производившего осмотр)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______________
(наименование
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физи-
ческого лица; дата несчастного случая)
с ____________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр производился в присутствии ______________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы
дру гих лиц, участвовавших в осмотре, другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвоката и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ______________________________________________________________
(изменилось или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и
другого оборудования), где произошел несчастный случай ____________________
(точное указание рабочего
места, тип /марка/, инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования)
3) Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма _______________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
_____________________________________________________________________ ;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ______________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
______________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры _________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева
помещений и их состояние)
8)__________________________________________________________________________________________________________________________________________
С места происшествия изъяты ___________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых
предметов)
К протоколу осмотра прилагаются ________________________________________
(схема места происшествия, фотография и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _____________________ . Содержание заявлений: _________________
(поступали, не поступали)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
_________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места
_________________________________________________________
происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в
опросе лиц, дата)
Замечания к протоколу __________________________________________________
(содержание замечаний или указание на их отсутствие)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии,
проводившего осмотр, подпись, дата)