Протокол осмотра места несчастного случая

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

 

«___» ____________ 20__ г. с ___________________________________________

                                                    (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

 

__________________________________                                    «___» ______________ 200__ г.

       (место составления протокола)

 

                                                                             Осмотр начат в ____ час. _____ мин.

                                                                         Осмотр окончен в ____ час. _____ мин.

     Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ____________________________

                                                                                   (фамилия, инициалы работодателя –

                                                                                


физического лица либо наименование организации) 

от «___» ____________ 20___ г. № ______________________________________ ,


       (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, производившего осмотр)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в  _______________

                                                                                                            (наименование


 

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физи-

 


ческого лица; дата несчастного случая)

с  ____________________________________________________________________

                                  (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

 


Осмотр производился в присутствии  ______________________________________

                                                                                                        (процессуальное положение, фамилия, инициалы

 


дру гих лиц, участвовавших в осмотре, другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвоката и др.)

 


В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра  ______________________________________________________________

               (изменилось или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и

другого оборудования), где произошел несчастный случай ____________________

                                                                                                   (точное указание рабочего

 


места, тип /марка/, инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

                                                                                                                                                                     


средства и другого оборудования)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

3) Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма  _______________________________________________________________

                                            (указать конкретно их наличие и состояние)

_____________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ______________________________________________________________________

  (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _________________________________________________________

                         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

______________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры _________________________________

                                                                         (наличие приборов освещения и обогрева


 

помещений и их состояние)

 


8)__________________________________________________________________________________________________________________________________________

С места происшествия изъяты  ___________________________________________

                                                     (перечень и индивидуальные характеристики изъятых

 


предметов)

К протоколу осмотра прилагаются  ________________________________________

                                                                  (схема места происшествия, фотография и т.п.) 

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц


                                 (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _____________________ . Содержание заявлений: _________________

                     (поступали, не поступали) 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

                          _________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

                          _________________________________________________________

                          (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места

                               _________________________________________________________

                         происшествия)

                                                                                                                                                        

                                                                                                                                                        

С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________________

                                                                    (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в

 


опросе лиц, дата)                                

Замечания к протоколу __________________________________________________

                                                  (содержание замечаний или указание на их отсутствие)  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Протокол составлен  ____________________________________________________

                                    (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии,

 


проводившего осмотр, подпись, дата)           



Актуально

Поиск по сайту

    Архивы сайта:
    с 2009 по 2013 г. г. | с 2013 по 2015 г. г.