ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица).
«___» ______________ 2016 г
место составления протокола
опрос начат в ___ час ___ мин
опрос окончен в ___ час ___ мин
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованного приказом _________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица
________________________________ от «___» ______________ 20___ г № _______
либо наименование организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), проводившего опрос)
в помещении ___________________________________________произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1. фамилия, имя, отчество_______________________________________________
2. дата рождения ______________________________________________________
3. место рождения _____________________________________________________
4. место жительства и (или) регистрации ___________________________________
5. гражданство _________________________________________________________
6. образование ________________________________________________________
7. семейное положение, состав семьи _____________________________________
8. место работы или учебы ______________________________________________
9. профессия, должность ________________________________________________
10. иные данные о личности опрашиваемого _______________________________
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ______________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе, другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,
доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств_____
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________ 20__ г.
с ______________________________________________ могу показать следующее
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц __
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _______________________ Содержание заявлений_________________
(поступали, не поступали)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, проводившего опрос, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы иных лиц, участвовавших в
____________________________________
опросе, дата)
____________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу __________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя или иного лица, производившего
опрос, подпись, дата)