Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица).

                                                                                           «___» ______________ 2016 г

место составления протокола

                                                                                                        опрос начат в ___ час ___ мин

                                                                                   опрос окончен в ___ час ___ мин

     Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованного приказом _________________________________________

                                                          (фамилия, инициалы работодателя – физического лица

________________________________ от «___» ______________ 20___ г № _______

либо наименование организации)

 


  (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), проводившего опрос)

в помещении ___________________________________________произведен опрос

                                        (указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) _____________________________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

1. фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. дата рождения  ______________________________________________________

3. место рождения _____________________________________________________

4. место жительства и (или) регистрации ___________________________________

5. гражданство _________________________________________________________

6. образование  ________________________________________________________

7. семейное положение, состав семьи _____________________________________

8. место работы или учебы ______________________________________________

9. профессия, должность ________________________________________________

10. иные данные о личности опрашиваемого  _______________________________


                                                               

                                                                ______________________________________

                                                                     (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе  ______________________________________

                                                               (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц,

 


участвовавших в опросе, другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

 


доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств_____


                                                    (каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________ 20__ г.

с ______________________________________________ могу показать следующее

    (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 


(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                     

                                                   __________________________________

                                                     (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц __


                                  (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _______________________ Содержание заявлений_________________

                       (поступали, не поступали)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                ____________________________________

                                                 (подпись, фамилия, инициалы, проводившего опрос, дата)

                                                ____________________________________

                                                (подпись, фамилия, инициалы иных лиц, участвовавших в

                                                ____________________________________

                                                опросе, дата)

                                                ____________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________________

                                                                (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух  _______________________________________________

                                              (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу __________________________________________________

                                                (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 



Протокол составлен  ____________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы председателя или иного лица, производившего

 


опрос, подпись, дата)                                                    



Актуально

Поиск по сайту

    Архивы сайта:
    с 2009 по 2013 г. г. | с 2013 по 2015 г. г.